» Знания могут противодействовать терапии…
Долгосрочная психотерапия. Ожидания
В моей собственной практике есть несколько показателей, которые я считаю полезными ориентирами в размышлениях о ходе аналитической терапии. Я имею в виду то, как я оцениваю работу с пациентами, которые участвуют в долгосрочной терапии и обращаются за помощью с достаточно диффузными трудностями. В краткосрочной работе цели более конкретны и связаны с очерченной областью конфликта, которая и является фокусом работы.
Используемые мною критерии обширны и должны рассматриваться в совокупности, а не по отдельности. Более того, все они являются относительными, а не абсолютными критериями, которые могут быть осмысленно рассмотрены только применительно к конкретному пациенту, чье приближение к окончанию терапии исследуется:
— Страдает ли пациент? Хотя симптоматика — это лишь вершина айсберга, при подходе к завершению лечения мы не должны забывать о том, что пациент все еще страдает от симптомов, которые изначально привели его к врачу. Мы не стремимся к полному избавлению от симптомов: в моменты стресса все мы можем вернуться к нашей симптоматике. Однако можно ожидать некоторого изменения интенсивности или частоты проявления симптомов или проблем.
— Каково общее качество отношений пациента? Здоровые отношения — это не те, в которых нет конфликтов. Скорее, это отношения, которые могут пережить конфликт и конструктивно преодолеть его, не прибегая к жестким защитным механизмам. Поэтому нас интересует способность пациента поддерживать целостно-объектные отношения. Целостно-объектные отношения позволяют воспринимать других людей так, чтобы признать их автономию от себя. Это зависит от способности пациента осознавать свою агрессию и демонстрировать способность испытывать вину и раскаяние в отношениях с другими, а также желание возместить ущерб.
— Может ли пациент переносить триадные отношения? Одной из наиболее значимых проблем развития является переход от диадических к триадическим отношениям. Поэтому важным моментом является то, как пациент справляется с этим. Суть Эдипова комплекса, как мы видели в предыдущих главах, заключается в том, что он сталкивает нас с реальным различием между нашим действительным местом в мире и нашими желаниями: реальность отношений наших родителей друг с другом является прообразом отношений, в которых мы являемся наблюдателями, а не участниками, как бы нам ни хотелось быть на сцене. Возникающие при этом чувства отчуждения и соперничества необходимо регулировать внутри себя, иначе они могут привести к хаосу в отношениях.
— Может ли пациент смотреть в лицо реальности? Не только психотические пациенты не могут смириться с реальностью. Невротические пациенты тоже находят огромное количество способов фальсифицировать или уклониться от реальности. Столкновение с реальностью(Аналогичным образом Money-Kyrle (1971) говорил о важности психологической терпимости к «фактам жизни»), как я использую это выражение в данном случае, означает способность внутренне терпимо относиться к собственным недостаткам и ограничениям — и к недостаткам других людей — и справляться с жизненными обстоятельствами, разочарованиями и неудачами. Важнейшей частью развития является отказ от своего всемогущества: именно отказ от этой иллюзии, какой бы комфортной она ни была, позволяет нам быть в контакте с другими людьми, то есть относиться к ним реалистично, со всеми их несовершенствами и качествами, которые могут вызывать зависть.
— Может ли пациент размышлять о своих чувствах? Вопрос не в том, есть ли конфликт, а в том, сколько его и как он регулируется внутри и вовне. В данном случае мы ищем свидетельства того, что пациент может размышлять о своих внутренних аффективных состояниях, не действуя при этом импульсивно, чтобы избавиться от тревоги.
— Каково отношение пациента к работе? Учитывая, что мы все проводим большую часть своей жизни на работе, функционирование пациента на рабочем месте, где это применимо, является важным моментом. Нас интересует способность пациента сосредоточиться на выполнении поставленной задачи, взаимодействовать с коллегами, быть частью команды и справляться с неизбежным соперничеством и конкуренцией, которые могут возникнуть в процессе работы. Важно также учитывать отношение пациента к отсутствию работы, поскольку работа может использоваться и в защитных целях. Другими словами, мы смотрим на способность пациента переносить свои мысли и тревоги, не погружаясь в работу и не перегружаясь работой как способом избежать близости с другими людьми.
— Каково отношение пациента к игре и развлечениям? По мнению Винникотта, здоровье зависит от способности любить, работать и играть. Игра, как отмечал Фрейд, может быть забавой, но она также является средством, с помощью которого ребенок открывает для себя, что такое реальность. Игра считается центральным элементом эмоционального развития, поскольку она соединяет бессознательные фантазии и внешнюю реальность. Поэтому способность пациента к игре очень важна. Она неявно отражает понимание пациентом диалектического взаимодействия внутренней и внешней реальности, что позволяет ему войти в переходное пространство, где можно играть с мыслями и чувствами, не вызывая при этом сильной тревоги.
С этим связана оценка того, насколько свободно пациент проявляет творческие способности. Способность к творчеству основывается на возможности реализовывать свои желания и возможности в отношении будущего в контексте осознания тех ограничений, которые накладываются на нас (Caper, 2000). Это опять-таки связано со способностью отказаться от всемогущества.
— Есть ли у пациента чувство юмора? Одним из наиболее приятных изменений, которые можно наблюдать в ходе терапии, является развитие чувства юмора у пациента. Способность признавать свои недостатки и способность к прощению тесно связаны со способностью с юмором относиться к собственным трудностям. От этого, в свою очередь, зависит, насколько мы сможем справиться с депрессивными тревогами.
Introduction to the Practice of Psychoanalytic Psychotherapy: Second Edition
Alessandra Lemma